เนื่องจากค่ารักษาพยาบาลพุ่งสูงขึ้นและมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นส่งผลกระทบต่อบริษัทประกันภัยหลายแห่งเนื่องจากอัตราการเคลมเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง สำนักงานการกับกับและส่งเสริมธุรกิจประกันภย(คปภ.)ได้มีการปรับใช้เงื่อนไข Co-payment สำหรับประกันสุขภาพ
โดยกำหนดนโยบายที่ช่วยให้ระบบประกันสุขภาพทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดภาระของบริษัทประกัน ควบคุมค่าใช้จ่าย และช่วยให้ผู้เอาประกันใช้บริการทางการแพทย์อย่างมีความรับผิดชอบมากขึ้น
Copayment คืออะไร
Copyament (การร่วมจ่าย) เปนการที่ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนตามที่ระบุไว้เป็นเงื่อนไขของประกันสุขภาพ แม้ว่าจะมีประกันสุขภาพอยู่แล้วก็ตาม โดยการจ่าย Co-payment เป็นการช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายของบริษัทประกัน และช่วยลดปัญหาการเคลมประกันโดยไม่จำเป็นทำให้สามารถควบคุมค่าเบี้ยประกันและลดการใช้บริการทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็น
โดยการปรับใช้เงื่อนไข Co-payment ของบริษัท เอไอเอ จำกัด จะเริ่มหลังจากกรมธรรม์อนุมัติ หลังวันที่ 20 มีนาคม 2568 ในส่วนของผู้ที่ถือกรมธรรม์สุขภาพก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะไม่ได้รับผลกระทบนี้
ประเภทของ Co-Payment
- Co-Payment ที่ระบุในกรมธรรม์ตั้งแต่แรก: ผู้เอาประกันภัยที่สมัครใจเลือกแผนประกันแบบนี้จะได้รับส่วนลดค่าเบี้ยประกัน แต่ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามสัดส่วนที่กำหนดทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาตั้งแต่ปีแรก
- Co-Payment ที่กำหนดในการต่ออายุกรมธรรม์: บริษัทประกันภัยอาจกำหนดเงื่อนไข Co-Payment ในการต่ออายุกรมธรรม์ หากผู้เอาประกันภัยมีอัตราการเคลมค่ารักษาพยาบาลเกินเกณฑ์ที่กำหนด โดยเงื่อนไขนี้จะได้รับการพิจารณาใหม่ทุกปี หากในปีกรมธรรม์ใดไม่เข้าหลักเกณฑ์ที่กำหนด ผู้เอาประกันภัยจะไม่ต้องมีส่วนร่วมจ่ายในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป โดยเงื่อนไขนี้ไม่มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์ที่ได้รับอนุมัติก่อนหน้า
ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข CoPayment
- กรณีที่ 1: การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Disease) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
- กรณีที่ 2: การเคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
- กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่าย Co-Payment 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป
Simple Diseases คืออะไร
โรคทั่วไปหรือโรคที่ไม่ซับซ้อน ซึ่งสามารถรักษาได้ง่าย ใช้เวลาไม่นาน และมักไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง สามารถรักษาได้ง่ายและหายได้เร็ว ซึ่งส่วนใหญ่สามารถรักษาได้ด้วยยาและการดูแลตัวเองที่บ้าน
ตัวอย่างของ Simple Diseases
- ไข้หวัดธรรมดา (Common Cold) – คัดจมูก ไอ จาม น้ำมูกไหล
- ไข้หวัดใหญ่ (Influenza – Flu) – มีไข้ ปวดเมื่อยตัว เจ็บคอ
- อาหารเป็นพิษ (Food Poisoning) – คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
- โรคกระเพาะอาหาร (Gastritis) – ปวดท้อง จุกเสียด แสบร้อนกลางอก
- ผื่นแพ้ หรือ ลมพิษ (Allergic Rash / Urticaria) – ผื่นคัน ผิวหนังบวมแดง
- ท้องเสีย (Diarrhea) – ถ่ายเหลวบ่อยครั้ง
- แผลถลอก หรือ แผลตื้นๆ (Minor Cuts & Abrasions) – แผลเล็กน้อยที่ไม่ลึกมาก
การผ่าตัดใหญ่ (Major Surgery) คืออะไร
การผ่าตัดที่มีความซับซ้อน มีผลกระทบต่อร่างกายมาก และมักต้องใช้เวลาพักฟื้นนานกว่าการผ่าตัดเล็กมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น ติดเชื้อ เลือดออก ลิ่มเลือดอุดตัน โดยปกติจะเกี่ยวข้องกับอวัยวะสำคัญหรือโครงสร้างหลักของร่างกาย เช่น หัวใจ สมอง กระดูก หรืออวัยวะภายในอื่น ๆ มีการใช้ยาสลบ (General Anesthesia) หรือบล็อกหลัง (Spinal/Epidural Anesthesia) มีการเปิดแผลขนาดใหญ่ หรือใช้เครื่องมือพิเศษ เช่น กล้องส่อง (Laparoscopic Surgery) การตัดอวัยวะหรือเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ เป็นต้น
ตัวอย่างของการผ่าตัดใหญ่
- การผ่าตัดหัวใจ (Heart Surgery) – เช่น การทำบายพาส (Coronary Artery Bypass Graft: CABG)
- การผ่าตัดสมอง (Brain Surgery) – เช่น การผ่าตัดเนื้องอกในสมอง
- การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า / สะโพก (Joint Replacement Surgery)
- การผ่าตัดมะเร็ง (Cancer Surgery) – เช่น การตัดเต้านมในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ (Organ Transplantation) – เช่น การปลูกถ่ายตับ ไต หรือหัวใจ
- การผ่าตัดช่องท้องใหญ่ (Major Abdominal Surgery) – เช่น การตัดลำไส้บางส่วน หรือการผ่าตัดกระเพาะอาหาร
- การผ่าตัดคลอดแบบผ่าท้อง (Cesarean Section / C-Section)
โรคร้ายแรง 50 โรคได้แก่โรคอะไรบ้าง
อ่านบทความ: 44 โรคร้ายแรง AIA มีอะไรบ้าง
ตัวอย่างการคำนวณ Co-payment ในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่างการคำนวณ Copayment กรณีที่ 1
การคำนวณ Copayment กรณีที่ 2
การคำนวณ Copayment กรณีเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณี
สรุป
การปรับเปลี่ยนเงื่อนไข Co-Payment ในประกันสุขภาพครั้งนี้ มีเป้าหมายเพื่อรักษาสมดุลระหว่างการเข้าถึงบริการทางการแพทย์และความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ ผู้ที่สนใจทำประกันสุขภาพควรศึกษารายละเอียดและเงื่อนไขใหม่ให้ดีก่อนเลือกแผนประกันที่เหมาะสม เพื่อช่วยบริหารค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและไม่เกิดความยุ่งยากในภายหลัง
อ้างอิง: aia.co.th