ประกันรับผิดส่วนแรกกับประกันร่วมรับผิด ต่างกันอย่างไร

เมื่อพูดถึงประกันสุขภาพ หลายคนอาจเคยได้ยินคำว่า “ประกันรับผิดส่วนแรก” และ “ประกันร่วมรับผิด” แต่ยังสับสนว่าทั้งสองแบบนี้ต่างกันอย่างไร ความแตกต่างระหว่างทั้งสองประเภทนี้มีผลต่อภาระค่าใช้จ่ายของผู้เอาประกันและความคุ้มครองที่ได้รับในกรณีเกิดอุบัติเหตุ การทำความเข้าใจความหมายและการทำงานของแต่ละประเภทจะช่วยให้คุณสามารถเลือกแผนประกันที่เหมาะสมกับความต้องการและงบประมาณของคุณได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น บทความนี้จะอธิบายถึงความแตกต่างและข้อดีข้อเสียของประกันทั้งสองรูปแบบ เพื่อให้คุณตัดสินใจได้อย่างมั่นใจมากยิ่งขึ้น

ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) คืออะไร

ประกันแบบมีค่ารับผิดส่วนแรก (Deductible) คือ แบบประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในส่วนแรกก่อนตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ และ ค่าใช้จ่ายส่วนเกินจากที่ระบุไว้ในส่วนแรกบริษัทประกันจะเป็นผู้จ่ายให้ตามวงเงินค่ารักษาที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

ยกตัวอย่างเช่น

แบบประกันสุขภาพ AIA Health Plus เป็นประกันสุขภาพเหมาจ่ายแบบมีค่ารับผิดส่วนแรก 20,000 บาท ต่อรอปีกรมธรรม์ โดยแผน 1 ผลประโยชน์ความคุ้มครองสูงสุด 1 ล้านบาท ต่อรอบปีกรมธรรม์

การใช้ร่วมกับสวัสดิการของบริษัทที่มีอยู่แล้วโดยมีวงเงินค่ารักษาพยาบาล 20,000 บาท ต่อรอบปีกรมธรรม์กรณีที่ 1  A เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง 100,000 บาท
ใช้ร่วมกับสวัสดิการบริษัท 20,000 บาท  ค่ารับผิดส่วนแรก ไม่มี เนื่องจากเบิกค่าใช้จ่ายจากสวัสดิการ
ค่ารักษาพยาบาลส่วนเกิน 80,000 บาท สามารถใช้เบิกในส่วนของประกันสุขภาพ AIA Health Plus ได้

การใช้ร่วมกับสวัสดิการของบริษัทที่มีอยู่แล้วโดยมีวงเงินค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท ต่อรอบปีกรมธรรม์กรณีที่ 2  B เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง 100,000 บาท
ใช้ร่วมกับสวัสดิการบริษัท 10,000 บาท และ B ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง 10,000 บาท
ค่ารักษาพยาบาลส่วนเกิน 80,000 บาท สามารถใช้เบิกในส่วนของประกันสุขภาพ AIA Health Plus ได้

ประกันสุขภาพแบบร่วมรับผิด Copayment

Copayment คือการมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งในกรมธรรม์จะมีการระบุเงื่อนไขในการมีส่วนร่วมจ่ายไว้ อาจจะร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ขึ้นอยู่กับโรคที่เข้ารับการรักษาและเงื่อนไขที่บริษัทกำหนด

Copayment จะแบ่งออกเป็น 3 กรณี

• กรณีที่ 1: โรคทั่วไปเล็กน้อย (จ่าย 30%) เมื่อเคลมค่ารักษาพยาบาล 3 ครั้งขึ้นไปต่อรอบปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมเกิน 200% ของค่าเบี้ยประกัน(สำหรับโรคเล็กน้อยเช่น ไข้หวัด ปวดหัว ท้องเสีย)
• กรณีที่ 2: โรคทั่วไป ไม่รวมโรคร้ายแรง (จ่าย 30%) และอัตราการเคลมเกิน 400% ของค่าเบี้ยประกัน (สำหรับโรคทั่วไป)
• กรณีที่ 3: เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 (จ่าย 50%) เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีโรคเล็กน้อยและโรคทั่วไปพร้อมกัน และมีการเคลมทั้ง 2 ประเภทในปีกรมธรรม์เดียวกัน

ในกรณีที่เคลมไม่ถึง 3 ครั้งต่อรอบปีกรมธรรม์ยังไม่ต้องร่วมจ่าย ถึงแม้จะยอดเคลมจะเกิน 200% ของค่าเบี้ยประกัน โดยการเข้าเงื่อนไขร่วมจ่ายคือ จำนวน 3 ครั้งและยอดเคลม 200%

โดยกรมธรรม์สุขภาพที่เริ่มความคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปจะมีเงื่อนไข Copayment ระบุไว้อย่างชั้นเจน

ตัวอย่างการพิจารณาการเข้าเงื่อนไข Copayment

ตัวอย่างที่ 1

A ได้ทำประกันสุขภาพไว้เมื่อวันที่ 1 เมษายน 2568 ค่าเบี้ยประกัน 20,000 บาท

วันที่ 5 พฤษภาคม 2568

A ได้เข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในด้วยอาการท้องเสีย(เจ็บป่วยด้วยโรคเล็กน้อย)
ค่ารักษาพยาบาล 20,000 บาท (ครั้งที่ 1)

วันที่ 2 กรกฏาคม 2568

A ได้เข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในด้วยอาการทอลซิลอักเสบ(โรคทั่วไป)
ค่ารักษาพยาบาล 50,000 บาท(ครั้งที่ 2)

วันที่ 9 พฤศจิกายน 2568

A ได้เข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในด้วยอาการเป็นไข้(เจ็บป่วยด้วยโรคเล็กน้อย)
ค่ารักษาพยาบาล 40,000 บาท(ครั้งที่ 3)

ผลลัพธ์ เนื่องจากมีการพักรักษา >= 3 ครั้ง และอัตตราการเคลม 20,000 + 50,000 + 40,000 หาร 20,000 คูณ 100 =550% ซึ่งเกิน 400% โดย A เข้าเงื่อนไข 1 และ 2 ดังนั้น A ต้องจ่าย Copayment 50% สำหรับการรักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในทุก ๆ การรักษาหรือไม่
สำหรับกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข Copayment ในปีต่ออายุถัดไป ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายสัดส่วนที่กำหนด 30% หรือ 50% ทุกการรักษาพยาบาลไม่ว่าจะเป็นการักษาด้วยโรคทั่วไป โรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่

ตัวอย่างเนื่องจาก A เข้าเงื่อนไขการจ่าย Copayment ในปีถัดไปคือปี 2569 ร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาพยาบาล

วันที่ 14 เมษายน 2569
A ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งโดยการส่องกล้อง ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล 200,000 บาท A จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 50% คือ 100,000 บาท และ อีก 50% สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากประกันสุขภาพได้

แล้วจำเป็นต้องจ่าย Copayment ทุกปีหรือไม่

คำตอบคือไม่จำเป็นต้องจ่าย Copayment ทุกปี โดยปี 2569 A ได้เคลมค่ารักษาพยาบาล ไปเพียง 1 ครั้ง และเนื่องจากเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงไม่เข้าเงื่อนไขการจ่าย Copayment ในปีถัดไป(2570)นั่นเอง

ลักษณะของอาการโรคทั่วไป โรคเล็กน้อย

อาการไม่รุนแรงไม่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันระยะยาว สามารถรักษาได้โดยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือวิธีการธรรมชาติ ร่างกายสามารถฟื้นตัวได้เอง ยกตัวอย่างเช่น ท้องเสีย เป็นไข้ เวียนศีรษะ ปวดหัว กล้ามเนื้ออักเสบ ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ โรคกระเพาะอาหารอักเสบ กรดไหลย้อน ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เป็นต้น

รายชื่อโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment

บทสรุปประกันสุขภาพแบบมีรับผิดส่วนแรก Deductible

ข้อดี และ ข้อเสีย ของประกันสุขภาพแบบมีรับผิดส่วนแรก Deductible และประกันสุขภาพแบบร่วมรับผิด(Copayment) การมีประกันสุขภาพไว้เป็นเรื่องที่ดีในการวางแผนการใช้ชีวิตเนื่องจากเราไม่มีทางรู้เลยว่าภัยจะมาถึงเมื่อไหร่ประกันสุขภาพเป็นเครื่องมือที่ช่วยปกป้องความเสี่ยงทางการเงิน

โดยทั้ง 2 แบบประกันเหมาะสำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพฉบับเดิมอยู่แล้วหรือผู้ที่มีสวัสดิการส่วนหนึ่งอยู่แล้ว โดยประกันสุขภาพแบบมีรับผิดส่วนแรก Deductible และประกันสุขภาพแบบร่วมรับผิด(Copayment)จะมีค่าเบี้ยประกันที่ถูกกว่าแบบประกันสุขภาพ (Full Coverage)ซึ่งหากผู้เอาประกันยังอายุน้อยและยังไม่มีความเสี่ยงในเรื่องการเจ็บป่วย หรือมีสวัสดิการด้านอื่นอยู่แล้ว

ประกันสุขภาพแบบสุขภาพแบบมีรับผิดส่วนแรก(Deductible)และประกันสุขภาพแบบร่วมรับผิด(Copayment)ก็สามารถช่วยประหยัดค่าเบี้ยประกันต่อไปได้มากถึง 20% – 30% ของแบบประกันทั่วไปเลยทีเดียว อย่างไรก็ตาการเลือกซื้อประกันควรคำนึงถึงความสามารถในการจ่ายค่าเบี้ยประกันและการรับมือกับความเสี่ยงของแต่ละบุคคลด้วยค่ะ

อ้างอิง: vinsure.viriyah.co.th/