ไขข้อข้องใจ มีประกันสุขภาพหลายฉบับ เคลมซ้ำกันได้ไหม 2024

เคยสงสัยไหมว่าหากมีประกันสุขภาพหลายฉบับ จะสามารถเคลมซ้ำกันได้หรือไม่? คำถามยอดฮิตนี้มักผุดขึ้นมาเมื่อต้องเผชิญกับค่ารักษาพยาบาลที่สูงลิ่ว หลายคนอาจคิดว่าการมีประกันหลายกรมธรรม์จะช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายได้มากขึ้น แต่ความจริงแล้วเรื่องนี้อาจไม่ได้ง่ายอย่างที่คิด

บทความนี้จะพาคุณไปไขข้อข้องใจเกี่ยวกับการเคลมประกันสุขภาพหลายฉบับ เริ่มตั้งแต่ทำความเข้าใจหลักการพื้นฐาน กฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง ไปจนถึงเทคนิคการเคลมให้คุ้มค่าที่สุด เพื่อให้คุณสามารถใช้สิทธิประโยชน์จากประกันสุขภาพได้อย่างเต็มที่และไม่ต้องกังวลกับค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิดอีกต่อไป

หลักการเคลมประกันสุขภาพหลายฉบับ

การเคลมประกันสุขภาพหลายฉบับอาจดูซับซ้อน แต่เมื่อเข้าใจหลักการแล้วจะช่วยให้คุณใช้สิทธิประโยชน์ได้อย่างคุ้มค่าและไม่เสียสิทธิโดยไม่จำเป็น สำหรับการเคลมประกันสุขภาพ หลายคนอาจคุ้นเคยกับการเบิกค่ารักษาพยาบาล แต่จริงๆ แล้วประกันสุขภาพมีรูปแบบการจ่ายค่าชดเชย 2 แบบหลักๆดังนี้

1. ค่ารักษาพยาบาล

ค่าชดเชยค่ารักษาพยาบาล คือ เงินที่บริษัทประกันภัยจ่ายให้แก่ผู้เอาประกันภัย เพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงจากการรักษาพยาบาล ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายต่างๆ แต่ไม่เกินวงเงินเอาประกันที่ซื้อไว้ ดังนี้

• ค่าห้องพัก: ค่าห้องพักเดี่ยว หรือห้องพักรวม ตามแผนประกันที่เลือก
• ค่าธรรมเนียมแพทย์: ค่าตรวจ ค่าปรึกษา ค่าผ่าตัด และค่าธรรมเนียมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับแพทย์
• ค่ายาและเวชภัณฑ์: ค่ายาที่จ่ายโดยโรงพยาบาล หรือตามใบสั่งแพทย์
• ค่าบริการอื่นๆ: ค่าบริการทางการพยาบาล เช่น ค่าห้องผ่าตัด ค่าห้องฉุกเฉิน ค่ากายภาพบำบัด ค่าบริการรถพยาบาล

ถ้าวงเงินในกรมธรรม์เล่มแรกไม่พอ ก็ค่อยไปเคลมจากเล่มที่ 2 และต่อๆไป แต่หากมีประกันเล่มเดียว จะต้องได้จ่ายส่วนต่างที่เกิดขึ้นจากการรักษาเอง เป็นต้น

ตัวอย่างการเคลมค่าชดเชยค่ารักษาพยาบาล

หากคุณมีประกันสุขภาพ 2 ฉบับ ฉบับแรกวงเงิน 20,000 บาท ฉบับที่สองวงเงิน 10,000 บาท และคุณเข้ารับการรักษาพยาบาลโดยมีค่าใช้จ่ายทั้งหมด 30,000 บาท คุณสามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ฉบับแรกก่อน ซึ่งจะได้รับค่าชดเชยเต็มจำนวน 20,000 บาท จากนั้น คุณสามารถนำใบเสร็จและเอกสารที่เกี่ยวข้องไปเคลมกับกรมธรรม์ฉบับที่สองเพื่อรับค่าชดเชยส่วนที่เหลืออีก 10,000 บาท

2. ค่าชดเชยรายวัน

ค่าชดเชยรายวัน คือ เงินที่บริษัทประกันจะจ่ายให้เราเป็นรายวัน ในกรณีที่เราต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน โดยจำนวนเงินที่ได้รับจะขึ้นอยู่กับแผนประกันที่เราเลือก และเงื่อนไขความคุ้มครองที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ เช่น อาจได้รับค่าชดเชย 500 บาทต่อวัน หรือ 1,000 บาทต่อวัน เป็นต้น

วัตถุประสงค์ของค่าชดเชยรายวัน คือ ช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการรักษาตัว เช่น ค่าเดินทาง ค่าอาหาร ค่าดูแลบุตรหลาน หรือค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่อาจส่งผลกระทบต่อรายได้ของเราในช่วงที่ไม่สามารถทำงานได้

กรณีที่คุณมีประกันสุขภาพหลายฉบับที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุณสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้จากทุกกรมธรรม์ที่คุณมี ในทุกบริษัท เช่น หากมีค่าชดเชยรายวันกับบริษัท A และ B รวมกัน 5 ฉบับ เราสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ทั้งหมด

สำหรับวิธีการเคลมเงินชดเชยรายวัน

ถ้าประกันสุขภาพของคุณมีค่าชดเชยรายวันให้ด้วย เมื่อคุณเคลมค่ารักษาพยาบาลผ่านโรงพยาบาลแล้ว คุณไม่ต้องยื่นเอกสารเคลมค่าชดเชยรายวันซ้ำอีก เพราะบริษัทประกันจะรู้รายละเอียดการรักษาของคุณอยู่แล้ว และจะจ่ายค่าชดเชยรายวันให้คุณเองโดยอัตโนมัติ

แต่ในกรณีที่คุณมีค่าชดเชยรายวันมากกว่า 1 ฉบับ คุณสามารถใช้สำเนาใบรับรองแพทย์และสำเนาใบเสร็จที่ประทับตราโรงพยาบาลในการยื่นเคลมกับแต่ละบริษัทประกันได้

ข้อควรรู้เกี่ยวกับค่าชดเชยรายวัน

• ค่าชดเชยรายวันจะจ่ายให้เฉพาะกรณีที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในเท่านั้น
• จำนวนวันที่ได้รับค่าชดเชยอาจมีการจำกัดตามเงื่อนไขของกรมธรรม์
• บางกรมธรรม์อาจมีเงื่อนไขเพิ่มเติม เช่น การจ่ายค่าชดเชยเพิ่มขึ้นหากต้องเข้ารับการรักษาในห้อง ICU

สิ่งที่ควรรู้ก่อนเคลมเมื่อมีประกันสุขภาพหลายฉบับ

ก่อนเคลมประกันสุขภาพหลายฉบับ คุณสามารถเลือกใช้สิทธิจากกรมธรรม์ไหนก็ได้ที่ค่ารักษาพยาบาลของคุณอยู่ในความคุ้มครอง โดยไม่จำเป็นต้องใช้ตามลำดับกรมธรรม์ แต่ส่วนใหญ่แล้ว เราจะเลือกเคลมตัวที่มีความคุ้มครองเยอะที่สุดก่อนค่ะ

เงื่อนไขและข้อจำกัดในการเคลมซ้ำ

ถ้าค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดของคุณถูกครอบคลุมโดยประกันฉบับเดียว คุณไม่จำเป็นต้องใช้ประกันฉบับอื่นอีก เว้นแต่ว่าประกันเล่มที่ 2 ของคุณมีค่าชดเชยรายวันให้ด้วย คุณก็ยังเคลมค่าชดเชยรายวันจากประกันฉบับที่ 2 ได้

เราไม่สามารถเคลมค่ารักษาจากทั้ง 2 ที่ได้พร้อมกันได้ เช่น ถ้าคุณป่วยเป็นอาหารเป็นพิษรุนแรง ต้องนอนโรงพยาบาล 1 คืน ค่ารักษา 15,000 บาท และประกันฉบับแรกของคุณคุ้มครองไปแล้ว จะมาทำเรื่องเบิกเคลมกับประกันฉบับที่ 2 อีกไม่ได้ เป็นต้น

ข้อควรระวัง

• การเคลมซ้ำโดยมีเจตนาหลอกลวงเพื่อให้ได้ค่าสินไหมทดแทนเกินกว่าค่าใช้จ่ายจริง ถือเป็นการฉ้อโกงประกันและมีความผิดตามกฎหมาย
• การเคลมซ้ำโดยไม่ได้แจ้งบริษัทประกันว่ามีประกันสุขภาพหลายฉบับ อาจถือเป็นการปกปิดข้อมูลและส่งผลให้การเคลมเป็นโมฆะได้

ระยะเวลาในการยื่นเคลม

สำหรับระยะเวลาในการเคลมประกันสุขภาพนั้น จะแตกต่างกันไปตามประเภทของค่าชดเชย โดยทั่วไปแล้วค่ารักษาพยาบาลสามารถเคลมได้ทันทีหลังจากได้รับการรักษาและมีเอกสารครบถ้วน ส่วนค่าชดเชยรายวันมักจะใช้เวลาในการดำเนินการประมาณ 15 วัน – 20 วัน หลังจากยื่นเอกสารเคลมครบถ้วน

อ่านข้อมูลเพิ่มเติม: https://www.aia.co.th/th/help-support/claim-services/iclaim

เอกสารที่ต้องเตรียม

การเตรียมเอกสารประกอบการเคลมประกันสุขภาพเป็นขั้นตอนสำคัญที่ช่วยให้การเคลมเป็นไปอย่างราบรื่นและรวดเร็ว โดยทั่วไปเอกสารที่ต้องเตรียมมีดังนี้

1. แบบฟอร์มการเคลม: หากคุณใช้สิทธิ์ผ่านโรงพยาบาล สามารถใช้แบบฟอร์มเคลมของโรงพยาบาลได้เลย แต่หากเคลมเองต้องกรอกแบบฟอร์มของบริษัทประกัน
2. สำเนาประวัติการรักษาพยาบาล: เอกสารนี้จะระบุรายละเอียดการรักษา การวินิจฉัยโรค และขั้นตอนการรักษาต่างๆ
3. ใบรับรองแพทย์: เป็นเอกสารที่แพทย์ออกให้เพื่อยืนยันการเจ็บป่วยและความจำเป็นในการรักษา
4. สำเนาบัตรประชาชน: ใช้ยืนยันตัวตนของผู้เอาประกัน
5. ใบแจ้งหนี้แสดงรายการค่าใช้จ่ายหรือใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล:
   • กรณีสำรองจ่าย ให้ใช้ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง
   • กรณีใช้สิทธิ์ผ่านโรงพยาบาล ให้ใช้ใบแจ้งหนี้แสดงรายการค่าใช้จ่าย
6. เอกสารอื่นๆ ที่บริษัทประกันร้องขอเพิ่มเติม: เช่น ใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือผลการตรวจอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับการเคลมประกันสุขภาพหลายฉบับ